農保跑出第一棒

「農保實在『功德無量』！」今年八月一日搶先提前實施全面農民保險的高雄縣衛生局長郭啟盛，下了這樣的評語。

他說：農保開辦後，大幅改善了偏遠地區農民的醫療習慣。從前農民生病，往往捨不得找醫生接受現代醫學的正統療法，尤其碰到要住院、開刀，更會疼錢疼得「一病變兩病」。在這種情形下，不是生一場病傾家蕩產，就是成藥、密醫、偏方、草藥郎中，乃至於乩童神棍大行其道，最後延誤病情，甚至枉送性命。

農藥中毒及噴灑農藥引發的慢性病，是農民的特殊疾病之一。（鐘永和）

醫療普及，農民獲益

農保使得農民願意走進醫院，因而獲得了較正確的醫療保健及衛教知識，並提昇了農村醫療水平。

在三年試辦期間，農保的確令農民「近悅遠來」——在尚未試辦的地區中，一些農民想盡辦法將戶籍遷到鄰近鄉鎮，以享受農保福利；而一些原先不願意和農會打交道的農民，也因為要取得農會會員資格才能投保，所以紛紛加入農會。

另一方面，對於平均收入較城鎮勞工偏低的農民而言，農保的給付和補助，提供了他們「養生送死」最基本的保障。「農民現在才比較有安全感、比較不會怨嘆！」高雄縣大寮鄉農會負責辦理農保的保險部主任洪友一說。

為了協辦農保，農會出錢出力，居功厥偉。（鐘永和）

為全民健保立基

為了照顧屬於弱勢團體的農民，行政院在民國七十四年十月廿四日，頒佈了「台灣省農民健康保險暫行試辦要點」，在全省近三百個農會中，先選擇四十一個農會、十一萬九千多名農會會員做為投保對象。

第一期試辦兩年後，又在七十六年十月開始第二期試辦，將農保範圍擴展至一百十三個農會、廿四萬餘農民。而在農民迫切要求下，台灣省政府更提前宣佈從今年十月廿五日開始，全面施行農保，將全省八十七萬農會會員納入保險範圍。

所謂農保，指的是專為農民所辦的健康保險，目前它包含疾病、傷害、生育三項給付及喪葬補助等項目，是一種很基本的社會保險制度。

比起屬於「綜合性」社會保險的公、勞保，農保的保障範圍較小，不包括失業、殘廢、退休和死亡等給付。何以會產生「厚彼薄此」的原因，是公、勞保為「雇主保障雇員」模式，雇主負擔了多數的保費，故保障的範圍較廣。

由於農民自己即為雇主，理需自付全額保費，但政府為貫徹全民健康保險的理想，義不容辭地為農民負擔一半的保費；但因農保的虧損甚鉅，給付項目暫時還無法擴大。

農村人口老化嚴重，加上老年人疾病罹患率高，形成農保的一項「隱憂」。（鐘永和）

眾所矚目的一大步

比起民國卅九年開辦的勞保、軍保，以及四十七年開辦的公保，農保的起步的確稍晚。但它卻如同靜水中投下的一塊巨石，猛然激起了國人對「社會福利」、「社會安全」的高漲意識。

於是，農保被賦予「台灣社會保險再突破」、「全民健康保險試金石」……等額外的重責大任，它的意義也遠超過前幾項保險。

在農保的實施已獲肯定評價時，另一方面「只許成功、不許失敗」的農保，卻在結構設計及管理上，暴露出相當嚴重的缺失，令許多學者專家大聲疾呼「不要第一步就跨近懸崖！」——所謂「懸崖」，正是許多社會福利國家已面臨的財務赤字「無底洞」。

農保試辦三年，受惠農民不過廿四萬多人，就已虧損九億六千多萬元，擔任行政院經建會「全民健康保險規畫小組」顧問的吳凱勳相當無奈地指出：「農保是先天不良、後天失調」，他表示，設計時法令制度就不夠周延，開辦後又不能有效杜絕醫療浪費，以致虧損累累。

農保試辦之初，囿於經費不足及為了管理方便，於是引用農會法規，設定以農會會員為投保對象，於引發了種種弊端。

畜牧業、養殖業、果農、花農…，都在農保保障範圍之內。（張良綱攝）（張良綱攝）

鑽「每戶一人」的漏洞

首先，農會法規定農會會員每戶以一人為代表，而「每戶一人」的後果，是農民都將農保資格讓給家裡的老、弱、病、殘，於是投保名單上不乏年近百歲的「人瑞」，投保農民的平均年齡也高達五十五歲，比勞保的卅三歲高出許多。

中華經濟研究院副研究員薛立敏指出，這種做法，違反了保險理論中「健康的人比不健康的人多」，以及「愈多人投保，危險愈分散」的法則，而形成「逆選擇」，使得農保成為「高危險群大集合」，根本喪失了保險的原意。

高雄縣農業局農會輔導課課長吳舜宗則指出，由於農會法製定在前，完全與保險精神不搭調，把它引用在農保上，當然「牛頭不對馬嘴」。

例如農會會員雖然一戶一人，但卻未限定是「哪」一人，會籍轉移與新會員加入都相當容易。於是有年老多病、享有農保的公公，先將會籍轉給懷了孕的媳婦，等媳婦生完孩子、領到生育給付，再將會籍轉回來；或是家中有人即將住院開刀，也先申請會籍轉移……。

「這些都是人之常情，要怪也只能怪農保法令訂得不周延」，吳舜宗說。

針對以上「漏洞」，第二期農保試辦中，已經限定新加保地區中的七十歲以上農民不得投保，而各項保險給付，也增列「合格期限」——生育給付須加保滿十個月，住院給付則需滿四十五天。第二期農保虧損大幅減少，這些新限制是一大助力。

令人無奈的是，由於「回饋老農民」的呼聲強烈，在「一人一戶」的不合理限制尚未能解除前，省政府決定從今年十月廿五日全面農保開始實施的同時，重新將七十歲以上老人納入保險範圍。會不會因此再導致財務困窘？許多學者都不表樂觀。

農保實施後，可促進農村社會安定，減少流動性。（張良綱攝）（張良綱攝）

神仙來賣也虧錢

即使在現行農保「一戶一人、危險集中」、「投保年齡沒有上限」等不利條件下，如果能發揮「以保險養保險」的精神，按照準確算出的每人應繳保費收費，再做合理使用，或許還能使農保的收支平衡。

若要進一步健全財務結構，還可以將每月所收保費，提出某一百分比（如百分之五）做為「安全基金」。「『安全基金』就好比洞庭湖調節長江水：到達某一上限時，就降低保費費率，嘉惠所有投保人；而少到某一下限時，又及時調高費率，避免出現赤字」，吳凱勳提出他的構想。

可惜這一份構想藍圖始終沒機會實現——農保從一開始就在赤字中掙扎，哪有餘力設置安全基金？但更大的問題不在虧損，而是出現虧損卻無法調高費率，只有任憑虧損愈滾愈大。

「其實當初根據評估，保費費率要在百分之八以上才算合理，後來由於民意機構怕農民負擔不起，硬是打了折扣，（第一期百分之五．八；第二期百分之六．八）」，吳凱勳打了一個譬喻：「就好像成本一塊錢的商品，非要賣八毛，就是神仙來賣也會虧！」

稻農的平均收入偏低，他們企盼農保已久。（鐘永和）

自助、互助並重

「其實農民花錢買安心，多交點保費也是樂意的」，高雄縣大寮鄉農會洪友一說。目前費率百分之六．八，投保金額每月八千四百元，也就是每月應繳保費五百七十一元，其中政府負擔一半、農會負擔百分之十，農民只繳百分之四十（二百廿八．五元），負擔並不算重。

當然，也有人認為政府辦保險是「德政」，何必斤斤計較盈虧？但話說回來，「保險是自助互助的社會福利體制，如果有了虧損就推到政府身上，則投保人『自助』的精神就會被抹殺」，承擔農保業務的勞保局總經理林江風指出。換句話說，投保人不會把珍惜保險資源當做是維護自己的權益，因而「不拿白不拿」、「隔壁阿伯沒事就跑醫院，我繳同樣的錢，怎麼可以吃虧？」……等情形紛紛出現。

群體醫療中心是偏遠地區農民的第一線醫療單位。（鐘永和）

不上醫院，吃虧？

雲林縣去年就發生農保特約醫院為了招徠生意，以專車接送農民看病，中午時間加發「免費便當」；如果想「住院觀察」，不但病房中有空調設備、有護士噓寒問暖，還可享用消夜點心；就是沒病也可以憑門診單換維他命或外敷膏藥……，於是一時農民趨之若鶩，創下了一千張門診單在兩天內被索取一空的驚人紀錄。

「貪小便宜的心理人人都有」，負責籌畫農保立法的內政部社會司長蔡漢賢指出，「要教育民眾認識保險、建立保險倫理，才是根本解決之道。」

「教育民眾」需要長遠計畫，而眼前要有效杜絕醫療浪費，最好的方法還是實施醫療費用「部分分擔制」。例如號稱在西元一九九○年以前達成全民健康保險的韓國，就規定投保人看門診要負擔高額的自付比例（平均高達百分之五十五）。也就是說，一次門診若要三百元，投保人自己要負擔一百六十五元。這樣，投保人在進醫院前，會先為自己的荷包想想，也就不會發生「扔掉的藥比吃掉的藥多」的弊端了。

「『保重病不保小病』本來就是健康保險的原則。看小病不會造成投保人的財務負擔。因此與其把保險資源浪費在無關痛癢的小病上，還不如將它留到投保人罹患重病時，再做更有意義的使用」，薛立敏說。

「部分分擔」遭擱淺

醫療費用「部分分擔制」幾乎是所有相關學者專家一致認可的辦法，也已經順利通過立法。不過目前卻被部分民意代表以「待勞保局之財務改善後再實施」為理由，遭到了擱淺的命運。

「『部分分擔制』不能實施，勞保局的財務又怎麼能改善？」在「兩難」中進退不得的勞保局總經理林江風苦笑著說。

另一項勢在必行的措施則是「分級醫療」與「轉診」制度。政府早在農保開辦前，就著手籌畫偏遠地區的群體醫療中心，利用原有衛生所的設備及人力，增聘一兩位駐診醫師為民眾看病，再配合各小鄉鎮的開業診所，構成第一線醫療單位。

但農保的實施，無形中略為扭曲了這種農村醫療體系。受理農保的群體醫療中心雖然吸引了更多的病患，但也有部分農民認為「既然同樣一張門診單可以到榮總，那不去不是太可惜了嗎？」於是少數農民把「不必自己出」的看病錢當成車錢，「看病帶觀光兼訪友」，跑到大城市去「逛」醫院。

亟待實施分級轉診

至於沒有農保特約身分的小診所，流失病患的機率就更大了。

「農民一向節儉，又沒有固定工時的限制，為了省幾百元多走幾條街，找一家農保特約醫院，是絕對甘願的」，吳凱勳指出，現在農保「一戶一人」，就影響一般農村開業醫師的生意，如果明年七月農保正式立法，將四百萬左右農業人口全部納入農保，那開業醫師不更要叫苦連天了？也因此，如何重新規畫農村醫療網、落實醫療「分級」與「轉診」，都是亟需努力的。

做為全民健康保險第一步的農保，儘管問題不少，但由於是社會各界關注的焦點，「什麼事情都攤開來討論了」，因此它的逐步改善，也是可期待的。