這張醫療網，撐得起健保重擔？

文‧李光真　圖‧林盟山

1995 5月

今年三月開辦的全民健康保險，使原本沒有管道納入保險的九百萬人從此擺脫「生不起重病」的陰影。儘管目前褒貶不一，但不論如何，全民健保已為台灣的醫療保健樹立里程碑。（林盟山）

一床設置成本高達新台幣四百萬到七百萬元的急性病床，為什麼會被慢性病人長久佔用？原本希望讓醫療資源的分配使用更合理的轉診制度，又為何遭到民眾激烈抗爭？全民健保從今年三月實施以來的諸多瓶頸，其實都凸顯了一根本問題——醫療網的不完善。

計程車上，乘客談起全民健保，司機忍不住插進話來，滔滔不絕地訴苦。原來他的孩子患有氣喘，以往有榮民眷屬保險時，一發病就直奔榮總就診，已經累積了厚厚的一大疊病歷，沒想到全民健保開辦後，「轉診」制度正式上路，要去榮總前得先經過診所轉診，否則要加重部分負擔。

「我以前不是沒去過診所，但診所不是根本沒這些藥，就是吃了也沒效。更氣人的是，現在去榮總不但要多花錢，而且以前一次可以拿一個月的藥，現在說什麼過渡時期，居然只肯開三天藥，害我跑死！」

在急診室裡，一位家屬同樣忿忿不平。他的高齡父親中風後，曾在醫院幾番進出，這些日子老先生似乎有腎臟發炎的現象，醫院卻以「沒病床」、「我們不收慢性病人」為由，不讓他父親住院。他只有氣呼呼地逢人就問：「全民健保已經開辦了，醫院怎麼還能不收病人？！」

全民健保雖然嘉惠了原先沒有保險者，但卻使原先有保險的人負擔相對地加重，其中勞工界的抗議聲勢最大，圖為其抗議遊行。

健保活水灌溉醫療網

不久前，「全民健保」還是個眾所嚮往的好政策，過去不能受保險「大傘」庇護的九百萬民眾，終能納保。然而三月初開辦至今，不管是病患或醫師，似乎一時都適應不過來。民眾抱怨保費太高、以往一張保單免費看病的，現在則為憑空多出來的「部分負擔」跳腳；還有以往一個小感冒也可以直接到醫學中心向名醫求個安心的，現在卻受限於「轉診」制度而動彈不得。

另一方面，醫療院所則抗議健保局給付不敷成本，醫師公會帶頭拒絕和健保局簽訂合約；醫院藉各種名目向民眾索取額外費用的，更是時有所聞。

當健保制度上的種種爭議成為熱門話題時，一般人或許忽略了一個根本事實：全民健保其實只是一種財務設計，目的是使這項工程浩大的健康保險制度「不虧損、不浪費」；至於真正的醫療服務，還是要靠醫院及醫護人員組成的醫療網絡來提供。目前的許多問題，諸如離島居民交了保費卻找不到醫師、民眾不願轉診、慢性病患無處可去等等，本是一個健全醫療網中不該出現的。因此若從眼前的紛紛擾擾，各說各話中跳脫出來，客觀地看，或許我們該問：以台灣現有醫療網的分佈、設施及人員質量，能不能負擔得起全民健保的重擔？又可以提供民眾什麼樣的醫療品質？

「如果全民健保是放水機制，那麼醫療網絡就是溝渠」，醫界出身的民進黨立法委員沈富雄比喻。放水機制控制著活水（錢）的走向和分配，但若缺乏良好的溝渠架構，再好的放水機制也無法一下子成就無垠良田；相對來說，溝渠網絡目前縱然有所缺憾，但只要活水到了，時日一長，還是有可能打通經脈、灌溉荒蕪的。

完整的醫療照護體系。（林盟山）

城鄉均衡，分級醫療

探究起來，政府在這方面其實早有準備：從民國七十四年開始，「醫療網」就被列為全國重大建設之一，是個長達十五年的長程計畫，分成三期實施；原本預定八十九年全部完成後，可以和全民健保的開辦相銜接。不過計畫正進行到第二期，健保就在大家望眼欲穿下，提前開辦了。

「若以五年前台灣的醫療網水準，是絕對沒有辦法開辦全民健保的；但是以目前的情況來說，大致上可以滿足需求了」，在行政院衛生署醫政處長任內，曾主導執行醫療網計畫的健保局總經理葉金川解釋。

國內率先提出「醫療網」規劃的陽明大學公共衛生研究所教授藍忠孚指出，醫療資源是非常珍貴有限的，而醫療網最主要的精神，就是要求醫療資源的合理分配與使用，避免不足，也節制浪費。

在急性醫療照護方面，一方面要求縮短城鄉間的醫療差距；另一方面，則要建立「分級醫療」制度，包括照顧面最廣的基層醫療、第二級的地區醫療，以及第三級以複雜高科技為主的醫學中心和區域醫院等，達到所謂的「小病看小醫院，大病看大醫院」。在這個體系之外，先期的預防保健體系和後續的復健、慢性病照護等等，也都同等重要；鼎足而三，才能負起全民醫療保健的重擔。（圖表一）

限於交通及人口數量，偏遠山地村落及離島可能「養」不起一位專職醫師。不過藉實施多年的巡迴醫療車及通訊醫（鄭元慶攝）（鄭元慶攝）

台灣沒有「無醫鄉」

就城鄉醫療資源的平均分佈來說，目前績效令人驕傲。在全國依生活圈概念劃分的六十三個醫療次區域中，只有九個地區仍屬「醫療資源缺乏區」，大部分是偏遠的山地或離島。這個數字，比起計畫實施前的卅七個，已經改善許多；同時各醫療區域間的高低差距比，也已在逐漸縮小中。

譬如以每萬人口醫師數來說，目前最高的台北區（每萬人中有十五位醫師）和最低的苗栗區（每萬人中有六．九位醫師），差距比是二．一七，比計畫前的最高（台北區）和最低（雲林區）的差距比二．九一，已經拉近不少。（圖表二）

至於全民健保開辦後，一度抱怨「同樣繳保費卻享受不到醫療服務」的少數幾個山地部落及離島民眾，葉金川解釋，這些地區因為有難以克服的地理障礙，難免鞭長莫及。不過高層級、高難度的醫療雖然無法在人口不過數百人的山地離島「就地解決」，但透過實施多年的通訊醫療、巡迴醫療、公費醫師下鄉服務，以及離島駐防的軍醫體系支援等等，以基層醫療來說，應該足敷所需。

葉金川同時表示，全民健保開辦後，偏遠地區醫師診察費標準比一般地區高出二十元，也是希望藉著財務機制，將醫療資源引向更公平的方向。目前整個澎湖地區每萬人口有一般病床卅二．六床，說起來還比島內的桃園、新竹、南投、雲林等地還高！一位澎湖民眾則在聽過健保局的解釋後說，看在這些努力的分上，對全民健保總算是「不滿意，但可以接受」。

在整個醫療網絡上，平面上的城鄉醫療差距日益縮小，然而，立體的各級醫院「分級醫療」就沒有那麼順利了。建立分級的第一步——「轉診」制度，在醫療網構想中早就倡議多年，無奈事關民眾的就醫習慣，要改變談何容易。全民健保開辦後，挾著強大的財務控制力量，終於下定決心初步試行，結果還沒實施滿一個月，就在民眾一波波強大的質疑與阻力下，被迫將原本設計的四級轉診制度簡化為二級，並取消「不經轉診要加重負擔」的規定，以做為民眾不熟悉轉診制度前的「過渡措施」。轉診制度，未來能不能全面落實，還在未定之天。（圖表三）

醫療網計畫實施前迄今醫師數區域差距比。（林盟山）

專案申報誰吃香？

「轉診制度若是不能嚴格執行，不僅會拖垮全民健保的財務，而且對提昇醫療服務品質，更有不良影響」，長期參與全民健保規劃的台大公共衛生研究所教授吳凱勳談起這點不禁搖頭。

在財務負擔方面，根據以往勞保的給付紀錄來看，每次門診，醫院（包括醫學中心、區域醫院和地區醫院三個等級）得到的給付平均約為七百元，比基層醫療診所平均的二百五十元給付高出甚多。一方面固然是因為大醫院接觸的疑難雜症病人多，許多特殊檢查、處置或是稀有藥品的確所費不貲。譬如一次洗腎就要四千元、一次電腦斷層掃描檢查約四千八百元等等，拉高了平均給付金額；但另一方面，許多鄉鎮民眾從大老遠換了好幾趟車才來到都會區的醫學中心，在「總不能白跑」和「求個安心」的心態下，常會纏著醫師，要求這項那項檢查。

在這種情形下，醫生如果把關不嚴，甚至在「醫院一台幾百萬元的設備都買了，不多利用點怎麼划算？」的盤算下，很容易流於浮濫。勞保時代，大醫院門診中以種種名目「專案申報」請領給付的比例高達七、八成，顯示大醫院平均十個門診病人中，有七、八個都要求特殊的醫療服務，其中許多是經不起仔細審查過濾的。

「根據國外統計，其實百分之七十以上的病人，都可以在基層診所裡獲得妥善照顧；真正需要轉到醫院做進一步檢查治療的，只有三成不到」，衛生署醫政處長楊漢l指出。而國內有被譬喻為「中央市場」、「世界奇觀」的大醫院門診人潮，還有和人口不成比例的、過多的昂貴醫療設備和藥品，說起來都是令人心痛的資源浪費。這種浪費習性不改，對任何保險財務機制都是負擔不了的無底洞，以前勞保的鉅額虧損就是殷鑑。

醫療網實施前迄今病床數區域差距比 ★：84年度預估數含括83.6月前醫審會及醫療發展基金會已通過但尚未開業者。註：醫療網二期計畫目標數——各醫療區域每萬人口一般病床數不低於二十床。（林盟山）

和轉診唱反調

再以醫療服務品質來說，在大醫院就診，病患要面對有名的「三長兩短」——等掛號、等看病、等拿藥，卻只能享有短短三兩分鐘的就診時間，服務品質難以提升。加上醫療資源長期集中大醫院，造成大者越大、尖端醫療科技高強；小者越小、基層越形萎縮退步的怪象。這種各級醫療水準間的不均衡，原本也是醫療網改善的重點。

目前轉診制度才剛上路，民眾的抗議聲浪就排山倒海而來。然而，檢視成果，會發現真正遵照轉診規定的民眾其實不多。

以按照四月份轉診制度，「一般門診」直接就診要花二百一十元自負額、比基層診所高出甚多的台大醫院來說，全民健保實施前，台大一天門診量約五千三百多人，現在仍保有五千人左右。而這五千人中，真正持有基層診所開具的轉診單的，竟然不到二百人！其他近五千人當中，扣除領有重大傷病證明、有繼續治療單，或是到台大看不必轉診的家庭醫學科門診等等，再怎麼保守估計，仍約有半數左右的民眾是寧可繳交高額費用，也不肯捨台大而就診所。

更令人哭笑不得的是，一些私立大型醫院不願將利潤豐厚的門診生意拱手讓給基層診所，因此公然和健保政策唱反調，甚至在醫院的大廳長廊上到處張貼「不經轉診直接來，省錢又方便」之類的宣傳看板，還真打動了不少原本游移觀望的民眾！

轉診成敗，目前難有定論，唯一較有成效的，是在大醫院最高可達四百二十元的急診部分負擔下，「為了一點小病、或根本是因為懶得排隊而來大醫院掛急診的人數，應該會減少」，葉金川相當肯定地說。

水到渠成？民怨泛濫？

為何民眾不怕高額部分負擔，執意迷信大醫院？到醫院轉一圈，會發現每個人都振振有詞。儘管各自理由不一，但毋庸置疑的，這些人都是大醫院的老病號，積習難改之外，「病歷通通在這裡，難道要我到基層診所從頭來過？！」是個根本質疑。

針對這點，一些學者早已提出「病歷是珍貴的醫療資源，攸關人命，應該隨個人移轉，不應鎖在醫院裡」的建議；無奈建議雖好，卻在醫療院所擔心「病歷公開，醫療糾紛豈不是沒完沒了？」的猶豫心態下，迄今難以推動。

另一方面，不管是不是出於誤解，民眾對基層診所的不信任，的確根深柢固。轉診制度實施後，門診人數不減反增的長庚醫院管理中心主任莊逸洲指出，基層診所當然多的是好醫師，問題是也有不少醫德、醫術都略遜一籌的醫師，「品質參差不齊」是民眾不願意拿自己健康去碰運氣的主因之一。

台北市醫師公會理事長王榮樞則認為，「以往薄薄一張勞保單，民眾既然可以選擇去五星級水準的大醫院享受各式『檢驗大餐』，當然就對單單一具聽筒式的陽春診所興趣缺缺」，目前除了藉全民健保的財務機制作調整外，基層診所也正在力圖轉型振作。

替國內多所大型醫院做規劃設計的全國醫院行政協會理事長張錦文則指出具體方向，譬如籌組聯合診所，以較堅強的醫師陣容和設備來吸引民眾，並且和各大醫院進一步加強「雙向轉診」的合作關係；以及比照美國，設立專門提供設備場所，讓開業醫師可以利用的「半開放式醫院」等等，都是未來值得努力的。方向是有了，但這番改造工程並非易事，還須要長久時日來打造。

無奈，事關重大的轉診體系尚未建立完備，全民健保就倉促開辦；換句話說，網絡還沒有舖設成功，甚至應有的流向和現有的溝渠並不等同、還需要開鑿新渠時，放水機制就開始引水上路。最後到底是水到渠成？還是會民怨泛濫，將水道竄流得面目全非？放水的力道分寸又該如何拿捏？

和這類質疑印證來看，日前衛生署宣佈的，將轉診制度由四級簡化，並取消加重負擔的讓步措施，不免讓醫界詫異「轉診制度是不是已名存實亡？」不過楊漢l堅決否認：「轉診制度還是會推行的，只是不能光靠『加重部分負擔』的財務機制來強迫推動，而應先從周邊的配合體系下手。」楊漢l認為，這樣雖然時間會拖長一點，但基礎可以紮得更穩，長久來看，效果會更好。

全民健康保險保險對象門診醫療費用自行負擔金額。（林盟山）

慢性病床何處尋？

另一項同樣目前難解，而已經後遺症百出的醫療網漏洞，則是後續性的照護體系，包括復健、慢性病、重殘及精神病照顧、癌症安寧病房，乃至於居家照護及日間住院等等。特別是許多老弱殘疾者，原本沒有醫療保險庇蔭，好不容易盼到健保開辦，都想湧進醫院，享受一下以往不敢奢求的醫療照護。

諷刺的是，全民健保法規中，明訂有慢性病的給付，但慢性病的判定標準爭議不斷不說，慢性病床到底在哪裡？卻沒有人知道。情急之下，這些病患只好搶進各醫院原本以急性床標準設置的床位，成為各醫院目前揮之不去的燙手包袱。

以「災情」較慘重的長庚醫院來說，莊逸洲表示，全民健保開辦初期，長庚在尚未警覺下，的確讓許多慢性病人「入侵」。以往住院的慢性病人可以控制在百分之五以下，如今竟暴升到百分之十四！而且「請神容易送神難」，慢性病——包括中風癱瘓、肝腎病變、風濕性關節炎等難纏病症——患者不可能短時間內就痊癒出院，連帶使得真正須要緊急住院的病人找不到保險病床（一間至少是三床或多床），只好自掏腰包，去住收費高昂的非保險病床。

「急性醫院因為有種種急救設備和儀器，平均每一張病床的設置成本高達四百萬到七百萬元。拿這樣高的成本來收容一些只需要定期吃藥復健，不需做什麼特殊處置的慢性病人，醫院不是虧死了！」莊逸洲一談起這個問題就忍不住情緒激動。

另一方面，對健保局來說，明明是慢性病人，卻因為住的是急性病床，要以急性病床（醫學中心病床費一天是七百八十元，比慢性病床高一倍）的給付標準付費，同樣是當了「冤大頭」。至於未來「急性病床怎麼可以收進慢性病人？」之類的給付爭議，在眼前醫界和健保局雙方都已焦頭爛額的情況下，還沒有人知道該如何攤牌。

其實，「慢性病人何處去」是個老問題，全民健保只是將深埋的炸彈引爆開來。以長庚醫院來說，在林口的慢性病分院早已籌劃多年，無奈卡在土地用途變更問題上，遲遲無法動工；加上後來健保局設定的慢性病床給付標準——一天三百多元，低得令人錯愕不平，也使醫界設立慢性病院的誘因大減。

「小病看診所、大病看醫院」的轉診制度立意良善，且能減少醫療資源濫用，亟須民眾配合外，轉診體系的完善也是當務之急。（林盟山）

慢性硬撐，預防保健靠邊站？

另一方面，健保局雖明知病床費的給付偏低，但由於以往偏高的特殊處置費「壓不下來」，相對的不願輕易調高病床費。雙方僵持下，慢性病患空有給付名目，要想實質受惠，盼到一張可以待得名正言順的床位，恐怕還有得等。

「慢性醫療體系的確是比較棘手的一環」，葉金川指出。衛生署在民國八十年間才開始鼓勵民間設立慢性病院，截至八十二年底，全國的慢性病床僅有兩萬床，其中精神病床獨佔一萬床，反倒林林總總共計六十多種病症的的一般慢性病床，算起來竟只有區區四千四百五十床，而且大部分屬於榮民醫院，一般民眾無緣享用。

「別的不說，一般慢性病光是要趕上現有的精神病醫療水準，至少還要五年」，葉金川坦承。在這五年中，以目前慢性病集中群——老人還不算「太多」（已達總人口百分之七）的情況下，「只有硬撐了！」

慢性病院只是後續醫療體系的一環，其他不論是在全民健保給付範圍內的居家護理、或是不給付的護理之家，目前都是供不應求，遠遠不敷所需。至於更長遠的，在國外已被視為「真正能替健康保險省下大把鈔票」的預防保健體系，現有網絡的舖設同樣脆弱單薄，甚至原本健保立意良善的開創性做法，譬如每年一次的成人健康檢查和婦女子宮頸抹片檢查等，也都在「眼前的帳都軋不平了，哪還有餘錢做預防保健？！」的現實考量下暫未實施。