健康「不平等」的真相

「從台北到台東，坐飛機只要一小時，但居民的死亡率卻差一大截（5.94?vs.9.45?），平均壽命更相差了9歲！」台大公衛學院院長江東亮指出的對比令人震驚；他進一步比喻，台東人的平均壽命為73歲，而台北人1986年的平均壽命已達75歲，換句話說，台東與台北的距離不是一小時航程，而是超過25年的鴻溝！

醫療設備越來越新穎、照影解析度越來越高，民眾的健康就能因此獲得改善？壽命因此得以延長？值得深入探究。

何以台北人與台東人的健康如此不平等？

「健康不平等，代表的不是個人的健康不佳，而是社會不平等。」江東亮表示，如同貧窮議題，1929年美國經濟大恐慌蔓延全球後，人們才體悟，當社會環境不好時，個人再怎麼努力，仍舊難逃窮困；健康情況亦然，也許個人健康條件不錯，但當環境不利時，種種生存和生活上的壓力或風險意外，都可能成為拖垮健康的殺手。

台灣公共衛生促進協會（衛促會）理事長、成功大學公衛所教授陳美霞也指出，綜合世界各國有關健康不平等的研究，所歸納出來的結論是——社經地位與個人健康密切相關，社經地位越低，健康狀況越差。

台灣的情形也不例外。根據內政部對低收入戶的調查，62%的低收入戶家庭成員曾罹患慢性或重大傷病，再檢視低收入戶致貧的原因，多與健康問題相關。

「無論是因病致貧或因貧致病，社經弱勢與健康弱勢總是息息相關、環環相扣。」陳美霞以原住民為例，原住民的平均餘命與漢民族差距達10歲之多，但百年前漢民族的平均壽命也不過30歲，顯見造成壽命差距的主要禍首，絕非「基因」。

醫療資源也非造成健康不平等的主要因素。江東亮指出，除了北、中、南三都之外，全台醫療資源最豐富的應屬慈濟總部所在的花蓮：花蓮縣平均450位居民就有一位醫生，台東縣則是831位，兩縣的醫療資源相去懸殊，但人口粗死亡率卻相差無幾——花蓮縣為千分之9.26，台東縣為千分之9.45，皆高居全台之末，可見「後山」居民的健康弱勢另有原因。

「健康的決定因素大部分落在醫療之外，其中以社經發展最重要。」江東亮表示，社經發展程度不僅影響各縣市的健康水準，其貧富差距亦與健康水準息息相關。（見表）

台東和台北的貧富差距就是最好的例證：台東人的家庭收入是台北人的一半；台北市每100位兒童中，有1位生長在貧窮家庭（家庭收入低於中位數的二分之一），台東的比例卻高達25%。這類高風險家庭往往屬「隔代教養」型態，孩童得自行料理三餐或甚至獨居，試問立足點、生活條件如此不平等，又怎能寄望日後的健康平等呢？

醫學科技日新月異，舉凡白內障、近視、老花都能畢其功於一役，只是手術前民眾得三思，弄清楚自己的需求和健保給付的範圍。

健康不平等雖非由醫療因素導致，卻需仰賴醫療體系來挽救。

陳美霞在行政院衛生署出版的《2020健康國民白皮書》第3篇〈焦點族群〉「社經弱勢群體」中指陳，低教育程度弱勢群體的「健康行為」普遍較高教育程度者差（如抽煙、酗酒、酒駕、衛生不佳等），因此對醫療的需求較迫切，利用醫療服務也較頻仍。從近年健保的使用率來看，門診、手術等「治療性」醫療都是窮人的使用率較高，而「預防性」的醫療服務，如洗牙、健檢等，則富人使用的多。

醫療需求迫切、使用頻繁，卻未必與健康改善劃上等號。曾被美國ABC廣播公司譽為「烏托邦」的台灣全民健保，雖然免除了人們「因病而貧，因貧而不能就醫」的恐懼，但仍舊無法消弭城鄉、族群間的健康不平等，以及醫療貧富差距造成的阻礙。

衛生署長楊志良就曾坦言：「烏托邦並不存在，若曾浮現，也只是電光石火。」

醫療中的貧富差距影響就醫選擇，也影響治療成果。

江東亮以長年高居台灣10大死因第2位的冠心疾病為例，根據健保局統計，社經地位對接受冠狀動脈繞道手術及術後一年的死亡率都有重要影響：教育程度越高（大專以上程度），接受冠狀動脈繞道手術的比率，較教育程度低者明顯偏高（1.5?vs.0.9?），但術後一年內的死亡率卻也明顯較低（0.48?vs.3?）。

手術率高，代表的是高社經族群因工作壓力過大或營養過剩容易發病？還是容易及早發現、及早接受治療？術後死亡率低，代表的是高社經族群術後照顧較佳？還是較能遵守醫囑，修正自己的生活習慣？雖然沒有進一步探究原因，不過貧富差距在醫療行為中的差異已清楚顯現。

令人擔憂的是，台灣的全民健保體系在設計理念上並不將醫療服務視為「人權」或「福利」，而是必須花錢購買的「商品」（保險），這固然是考量國家財政負擔與醫療效益的可長可久方案，但也可能形成另一種弔詭後果，那就是民眾的醫療權益不平等的情況，會因其貧富差距而更形擴大。

醫療資源再豐沛仍有達不到的地方，需要政策上的更細緻考量。圖為台東聖母醫院的居家照護小組深入偏遠的泰源部落訪視。

「『醫療商品化』是最根本的問題，民眾儼然是醫療體系的俘虜，」陳美霞如是說。

她依「財務支付制度」和「醫療服務提供系統」，將全球健康服務體系分成「國家健康服務體系」、「全民健康保險體系」和「市場化的多元健保體系」。

如英國、丹麥、西班牙、瑞典等國家的健康服務體系，將醫療視為社會福利（公醫制），健保財務支出主要來自政府稅收，且醫療提供系統多為公部門。

而台灣健保走的是德、法、日本路線，以社會保險來支付醫療，雖可確保大多數民眾獲得基本的醫療照顧，不至於因病而傾家蕩產，但公、私雙軌並行的醫療體系遵循的則是市場法則，並以「追求利潤」為目標。

陳美霞指出，台灣醫療市場因為利潤高，多年來吸引資本不斷湧入，醫療系統不斷擴張，在市場逐漸飽和緊繃下，醫療機構為了賺取利潤，使出渾身解數招攬病人、刺激需求，以搶食健保大餅。在這種情形下，國民醫療保健支出也隨之不斷升高，從1995年健保開辦之初的507億元，暴增為2008年的7,885億元，15年增長15倍；病床總數也從30年前近4萬床，如今已超過15萬床。

為了吸引頂級貴客，醫療院所還爭相引進各種先進的儀器設備，如擁有新式3D影像、高解析度、靈活穩定的「達文西機器手臂」，應用在攝護腺和心臟手術上，動一次刀，光是成本材料費就要將近10萬元台幣，台灣同時也是全球「正子斷層掃瞄」密度最高的地方，做一次要價約3萬2,000元。

台灣全民健保被保險人冠狀動脈繞道手術率及術後一年病人死亡率：按教育程度別

醫療市場以「利」為尊，民眾必需支付的醫療相關費用也被迫增加。陳美霞指出，台灣家庭所得中，醫療保健費用占比已從1980年的4.2%，急遽增加為2008年的14.6%，且越是貧窮的人，負擔比例相對越沈重。

依2007年統計，將台灣家庭依所得高低分成5個群組，所得花費在醫療費用上的比例，最高所得群組為13%，而最低所得群組卻高達22%。

為了抑制醫療支出的無限度擴張，健保局祭出了「調漲健保費」及「增加部分負擔」（除健保給付外，民眾需負擔部分費用，如門診的部分負擔，醫學中心為360元、區域醫院為240元、地區醫院80元、診所50元），希望如此一來，民眾會謹慎使用醫療資源。殊不知這看似成理的作法，其實是「找錯開刀對象」，反倒加劇了醫療中的貧富差距。

陳美霞指出，由於醫療資訊上的不對等，病人並沒有充分的判斷和選擇能力，因此醫療服務種類和數量的主要決定者，其實是醫療提供者（醫生）而非病人，其結果就是——昂貴、積極（但可能無效）、重複、大量的醫療行為，在醫療市場中不斷上演。

陳美霞以自己的姊夫為例，他因「眼中風」（視網膜血管阻塞），在某醫學中心醫生建議下連續開了3次刀，但都沒有起色，換到另一家醫學中心求診後，才知道開刀對眼中風根本無濟於事，趕緊保住另一隻岌岌可危的眼睛才是當務之急。

除門診、藥品、病房的「部分負擔」費用外，病房及醫療特材的「差額負擔」，對窮人來說，更可能構成難以跨越的就醫障礙。（見「好，還要更好？」）

江東亮指出，目前全台每10張急性病床，就有3張屬於「差額病床」，連公立醫院都常見病患躺在急診室中大排長龍；健保床一床難求，名列醫改會公布的「10大醫療民怨」之首。

根據健保特約管理辦法規定，公立醫學中心健保床應占該院總床數的65%以上，私立醫學中心應占50%以上，但許多醫院根本不符規定。

民間監督健保聯盟發言人滕西華就曾踢爆：全國首屈一指的台大醫院，其健保床比例尚不及60%，少了約200床；以每100床差額獲利2,550萬元粗估，等於「偷賺」了5,000萬元，更別提還有不用排隊的自費床，每百床可獲利2億9,200萬元。

在一床難求的情況下，民眾要不就苦苦等候一間3~6床的健保病床，要不就自掏腰包住差額病床（以台大醫院為例，單人特等病房，每天得付3,600元差額；雙人頭等病房，每天差額1,600元）。這也就是雖然平均門診次數富人比窮人少，但平均住院日數卻是富人遠比窮人長（11.5天vs.1.5天），而且落差越來越大的原因所在。

對病人來說，醫療服務只是「中間商品」，不是「終極目標」，在尚未達到終極目標——得到健康——之前，病人自然會不斷尋求醫療，直到健康為止。

為吸引頂級貴客登門健檢，剛加入健檢行列的康聯預防醫學，特地延聘喜來登飯店五星級大廚與營養師聯手調配健康餐，為顧客營造家的「幸福」感。

看準了病人尋求健康的強大渴望，醫療院所除了搶食健保大餅外，進而要求民眾自費尋求「更好」的醫療照顧，因此近年台灣民眾「自費醫療」的比例有越來越高的趨勢。

10月初，醫療改革基金會公布的調查顯示，超過46%的民眾在醫院看病時，除了掛號費與部分負擔費用外，還需要掏腰包自付其他費用。

另根據健保局在網站上的公告顯示，醫療院所經常要求民眾自費的項目中，「大量點滴注射」名列榜首，此外，一般醫療耗材（個人可拋棄式的耳溫槍專用膠套、灌腸器、導尿管、引流袋等等）、病患自控式止痛藥、高壓氧治療、正子斷層掃瞄等，也都榜上有名。（見「不可不知的自費陷阱」）

細看大部分自費項目，多半只是湯麵上加幾片牛肉，無關緊要，但在某些特殊情況下，還是有可能造成生與死之別。

顯影劑就是一個最好的例子。

近年躍居健保10大檢查排行榜榜首、號稱可以「全身看透透」的「正子斷層掃瞄」需注射顯影劑，但健保給付的傳統離子性顯影劑，有導致噁心、嘔吐甚至過敏的風險（比例高達4∼12%）。

為了保障高風險族群，健保局規定，若有腎臟功能不全、重要器官衰竭、多發性骨髓瘤、75歲以上及3歲以下等9項情形者，健保局將全額給付施打非離子顯影劑。只是這項規定有條但書——不可超過所有檢查人次的10%。結果醫院便經常以此為藉口，要求病患自費（1,500元）施打，並從中賺取價差。

一位80歲、腎功能不佳的林老先生，即被要求自費施打非離子顯影劑，因家中經濟困難，只好冒險選擇傳統的離子顯影劑，不幸造成過敏猝死。

此一因施打顯影劑枉死的事件發生後，衛生署於去年底公告取消10%的人次限制，只要符合施打非離子顯影劑9項條件中的任何一項，健保就予以給付，醫院不得欺瞞或拒絕。

昂貴的新型抗癌藥物，是另一種自費的難題。到底吃不吃？究竟值不值得賭一賭？經常讓病患和家屬陷入天人交戰。

健保局醫審及藥材組組長沈茂庭指出，目前癌症自費用藥的情況非常多，特別是所謂量身訂製的標靶型藥物。以乳癌用藥「賀癌平」為例，病人平均一年藥費高達七、八十萬元。然而截至目前，這些所費不貲的實驗型藥物均只能延緩最終的死亡（有時只能延緩幾星期），並無治癒功能，因此健保衡酌效益下不予給付，完全交由民眾自己選擇是否願意嘗試。

另外需自費的還包括所謂「適應症外使用」的藥物，例如腸癌目前根本無藥可醫，醫生卻可能嘗試以乳癌藥物讓病人服用。這類勉強「送作堆」的藥物，有沒有效全憑運氣，因此健保也不予給付，病人得100%自費。

有些自費項目無關生死，卻考驗民眾的耐受度，止痛藥就是一個很好的例子。

有過開刀經驗的人都知道，術後的傷口疼痛最是難熬，而自從有了「自控式止痛藥」後，病人只要感覺疼痛就能自行按鈕給藥止痛，對病人來說，是一大福音兼心理安慰，只是得依療程，自付約3,000∼7,000元的代價。

一位剖腹產產婦，在精疲力竭、已經迷迷糊糊用盡了自控式止痛藥後，才被告知得完全自費；一位做完人工膝關節置換手術的七十幾歲老阿嬤，為了省錢，咬牙忍痛，就是不肯使用護士推來的自控式止痛藥。

事實上，自控式止痛藥並非唯一的止痛選擇，健保明明可以給付口服止痛藥或針劑，只是醫療院所往往支吾推託，不肯爽快、足量地提供罷了。

前年，陳美霞作痔瘡手術時，醫生告知手術方式有兩種，健保給付的「割除後縫合」較疼痛，且復原時間較長（約3星期）；新的「環狀切除術」（以器械夾除，將血管以鐵針封住）較不會疼痛且復原較快（約1星期），代價是需自負器械費用2萬元。陳美霞二話不說，選擇以金錢換取時間和免除疼痛。不過事後她上網查詢，發現有些醫生認為傳統縫合的方式其實較嚴密，又不會有異物留存體內的疑慮，讓她一直對當初的選擇耿耿於懷。

除了「慫恿」病人自費使用比健保給付「更好」的醫療服務外，部分醫療院所還會憑空「創造」各種自費項目，讓民眾視醫院如錢坑，也讓弱勢者更不敢輕易踏入醫院。

根據醫改會的全國25縣市大調查顯示，醫療院所「趁病打劫」，將以往屬於免費服務範圍內的各項作業「商品化」，又另創各種方便有錢階級的「特權」項目，例如，調閱病歷要收「病歷調閱費」100元、指定門診醫師（250∼1,000元）或手術醫師（1∼3萬元）要加收「指定醫師費」、要求加號看診得付200元「加號費」、預排復健等療程得繳200元「排程費」、看診超過15分鐘得加付500元的「加長診療費」；此外還有要求轉床時（如從非健保床轉到健保床）得付擔300∼1,000元不等的「轉床費」、不依掛號順序提前看診的「提前費」為150元、藥丸磨粉得付「磨粉費」100元……等等。據醫改會調查，上述的最後3項，其實各縣市衛生局早已明文規定禁收！

而有些項目則是根本未核定標準，例如：「光碟病歷拷貝費」，有些醫院收取一片200元，也有醫院收1,000元，差距高達5倍。病歷調閱費，有18個縣市「禁止收取」，4個縣市「建議」不收；指定醫師費有17個縣市「禁止收取」，5個縣市允許收取……。

標準混亂不一，讓已被疾病搞得心慌意亂的民眾，進了醫院如待宰羔羊，想不當冤大頭也難。

商品化的醫療市場上，「商品」日新月異，讓人眼花撩亂，無從選擇。然而，值得省思的是，醫療有其極限，醫療體系戮力追求的「好，還要更好」方向，是否正確？

江東亮指出，過去100年，台灣人的平均壽命足足增加了50歲（從30歲到80歲），堪稱是經濟奇蹟外的另一項了不起成就。但時至今日，醫療的邊際效應已大幅遞減，目前每年12萬死亡人數中，多數實在是「天年已盡」，可以靠更好、更積極的醫療救活的，已不到2成。

換句話說，醫療照護雖可提升生活品質，卻已面臨極限，對延長壽命能力有限。「我們看不到因為醫療人力供給增多、醫療健保支出比例增高，民眾就能活得更長久，」江東亮表示。

他語重心長呼籲，當金字塔頂級病患做盡各種治療仍舊難以延續生命時，不如將更多資源用來縮短醫療的貧富差距，並強化戒煙、戒酒、減重計畫，以及反毒宣導、公衛諮詢網的建置等「健康工程」，從源頭下手，才能消弭社會普遍存在的健康不平等，發揮現代醫療的最大效益。

「台灣每年整體醫療支出高達台幣8,000億元，但其中92%都用在末端的醫療，用在源頭的預防支出卻只有3%！」陳美霞大呼本末倒置。

看來，要破除醫療貧富差距、追求真正的健康平等，得在醫療商品化的不歸路上急踩煞車，從源頭的資源配置認真思考起——與其在醫療之河的下游拯救溺水者，不如到上游去阻止人跳河。解決醫療貧富差距或健康不平等，都應該是這個道理。