天下健保一個樣──德國的醫療及療養制度

20年前我剛到德國時，最不習慣的就是大學的強制健康保險。註冊時如果缺少這項文件，就無法順利完成手續。對分毫計較的窮學生來說，每月68馬克（當時約合台幣1200元）的支出可不是小數目呢。

雖然，和一般德國民眾所繳、動輒七、八倍以上的保費相較，學生保費已是最最便宜了，但當時台灣尚未實施全民健保，而我大學一畢業便出國，從沒有公保勞保經驗，再加上向來是健康寶寶，一年到頭不生病，除了偶爾看牙醫外，幾乎和醫生、診所絕緣，因此老覺得花冤枉錢很不甘心，一想到保險公司把我的保費拿去補貼不認識的老外，更加心痛。

2005年12月的「星子週刊」（STERN）以「兩個不同階級的醫療」為封面標題，報導大眾健保病人所受的歧視待遇。

吃虧就是佔便宜？

「花錢保平安，健康就是福。寧可花點錢，等哪天保險公司在妳身上花的錢比妳繳的保費多時，情況就不大妙了！」朋友安慰我。

但我還是無法認同「吃虧就是佔便宜」的大道理。因為我知道有人就逃過了健保月費支出，例如我的房東。她們是一對上了年紀的母女，老母親八十好幾了，倆人既無工作也沒有收入，完全靠後面加蓋的小房子隔間出租過日子，手頭並不寬裕，因此分毫必較捨不得花這個錢。沒有健保，她們必須非常小心，小病用「土法煉鋼」自己醫，冬天也不敢出門，怕滑倒，一摔就要花大錢，經常拜託我們這些房客幫忙買菜。就這樣戰戰兢兢度過春夏秋冬，也虧得她們運氣夠好，直到我搬走，沒生過大病。

當時我非常羨慕她們可以省下這筆保費，多年後才懂得要為她們捏一把冷汗。高齡老人通常是醫院的主要顧客，一旦生病就不得了，在德國治病如果是掏錢自己付，很可能讓你傾家蕩產！

就這樣，白繳了幾年的學生「保平安費」，有時候我實在心理不平衡，就去配一付保險公司付賬的「陽春眼鏡」（超過這極限，好一點的鏡架必須自己貼錢）來「撈本」（輕度近視，沒眼鏡也沒事）；直到脫離學生身分，才知道過去耿耿於懷的學生健保費有多便宜，因為同一家保險公司，由於身分不同居然5級跳，每月保費從68馬克暴漲到320馬克！

Barmer（上）和AOK（下）列屬德國最大的大眾健保公司。

「三輸」政策？

「簡直是吃人夠夠嘛！」我氣憤地向當時已工作多年的女友抱怨。她安慰我：「趕快找份工作，就不必付那麼多，老闆會幫你繳一半費用！」（德國法律規定，雇主必須為員工支付50%）。

原來如此，難怪我曾在財經報導中讀到，公司雇主怨聲載道，每隔幾年健保公司就提高月費，增加他們負擔，讓他們不得不厲行緊縮員工政策，也讓德國已經夠嚴重的失業率雪上加霜。

另一方面，大眾健保公司，如BKK、Barmer、AOK、TK也滿肚子牢騷，他們哪裡願意老是漲價當壞人？只因年年虧本，不堪負荷，逼不得已而出此下策。尤其近幾年來德國人口老化，上了年紀的人看病機會多，退休者繳的保費又少，加上失業率節節上漲，靠失業或社會救濟生活的人可以免繳或只繳象徵性的一點金額，導致「進帳少，支出多」。

更糟的是，現代醫療發達，疾病種類增多，昂貴的新藥推陳出新，價格居高不下（僅藥物這項，就佔將近20％的健保支出），連長期請病假的人薪水照領，這筆錢也算到他們頭上（前6星期由雇主負責，之後由健保支付）。

保險公司一肚子苦水，病人也怨聲連連，明明自己繳的錢不少，大約薪資的14%，卻只能接受醫院診所給予二等國民般的差別待遇，顯然他們的命比私人商業保險的保戶不值錢。

為了一些「不看白不看」的病號，2005年開始大眾健保加收10歐元掛號費，果然立竿見影，就醫人數下降了22％。

苦水滿天飛

記得早年我看過一場電視辯論，一位大眾健保投保人代表舉證說，她的親姨媽因肚子摸到硬塊，希望立刻作處置，到醫院掛號，安排的檢查日期卻是一星期以後。結果4天後肚子痛送急診，腫瘤（硬塊）已經將腸道堵塞，緊急手術後腸子被截掉一大段，只好在體外植入人工肛門。醫生說，如果早幾天來就可以從容安排，情況不致惡化到這麼糟。

這位代表憤憤不平地表示，類似的情況，私人保險卻有許多特權，隨時可以優先插隊，她的朋友打電話到診所，連星期五（德國通常已經是半休假狀態）都能在一小時內馬上安排醫生接受檢查，進醫院開刀還可以指定醫生（如果你知道哪位醫生好）。

說完，現場幾位大眾投保人代表心有戚戚，一致激動抗議，他們表示，90%的德國人必須強制參加大眾保險（德文為Kassenpatienten，法律規定月收入3,860歐元──相當於台幣15萬元以下者，有義務加入大眾健保），有違社會主義的精神與原則，對廣大群眾而言太不公平。

被指責的醫院代表也不甘示弱，挺身控訴大眾保險公司剝削、壓榨他們的專業和勞力，難怪唸醫的人愈來愈少，1997年醫科學生人數將近1萬2000人，2003年降到6,800人，少了一半，還有將近6,300位德國醫生因低薪而出走、遠赴國外工作。如果只靠大眾保險病人的收入，醫生們恐怕只有「喝西北風」。

醫院代表還指責保險公司又「摳」又鴨霸，付費標準全由他們規定，經常是少得可憐，而且規定限制特別多，必須按「人頭」算點數，不像私人保險「照單全收」、按帳單數目開多少付多少，醫生才能有薪水（公立醫院薪資很低）以外的進帳。

德國醫生因不滿低薪、工作時間長，走上街頭示威抗議。

氣死人的「總額制」

這點倒是不假，過去在台灣人的觀念中，醫生屬於傲人的超高收入者，來德國以後發現他們只是和學校老師差不多的公務員薪水階級，連開私人診所的也好不到哪裡去。

一位台灣來的女友嫁給德國醫生，老公在鄉下開診所，據說是方圓50公里內的唯一一家，生意興隆，整天病人川流不息，我看了十分羨慕：「你們一定數鈔票數到手軟！」女友卻搖搖頭苦笑：「妳想得美咧，累個半死，賺不到什麼錢。」

她解釋，由於大眾健保公司有支付看診人數最高限制規定，超過一定額度他們就不付了（編按：類似台灣全民健保的總額給付制），所以收再多病人也沒用，超出的數量只好算是做白工、行善助人了。

那場電視辯論會最後，大家又一致把矛頭指向大眾健保公司代表，紛紛指責他們「人謀不臧」，規矩多如牛毛，為了應付這些，醫院憑白浪費許多人力物力填寫表格文件報告書，光處理這一道道繁雜的公文流程，平均花在每位病人的成本便高達180歐元，且逐年增加，根本不合乎經濟效益。

抨擊完還不夠，一位女士又不客氣指出，健保公司一天到晚喊窮，拚命要人民多繳錢，而她住家附近的保險公司大樓卻愈蓋愈氣派，一幢接一幢，有那個必要嗎？她要的是好的醫療服務，不是富麗堂皇的建築。

那次我在電視上見識到德國人將他們傳統好辯精神發揮得淋漓盡致，唇槍舌劍，個個振振有詞。當時聽得迷迷糊糊，很多地方不太明白，許多年後被迫成為「長期病號」的當事人，才弄清楚健保制度「葫蘆裡賣的是什麼藥」。

Barmer（上）和AOK（下）列屬德國最大的大眾健保公司。

從平民到特權

總之，當年依著女友建議，努力尋尋覓覓，結果工作還沒找到，卻糊裡糊塗一頭栽進家庭的牢籠，新「老闆」很大方，現在，我用不著付一毛錢，他全幫我付了；也是拜婚姻之賜，我一下子從平民階級的大眾保險，升等到特權階級貴族待遇的私人保險。但因當時我還是「健康寶寶」，自以為無論是大眾或私人保險都是一樣，反正都是繳錢幫別人付醫藥費就對了。

沒想到，情勢變化很快。有生以來第一次住院是因生孩子，從這次經驗也體會到，大眾保險和私人保險的確不同，德國病人果真有兩個等級。生產前，先生就為我選擇了一家位於市立公園旁、環境幽靜但收費昂貴的私人婦產科醫院，並指定接生醫生。

推出產房後，我直接住進電視、衛浴設備齊全的單人房，大眾保險產婦一般4天出院，我卻足足住了一個禮拜。工作人員十分禮貌客氣，早上7點以後才有清潔工人敲門詢問是否可以整理房間，同時每天派專人指導產後收縮子宮運動。

回想起幾年前到慕尼黑公立醫院探望生小孩的學姊，她是普通大眾保險，住在4人一間的病房，裡面有盥洗台，淋浴、如廁則必須到共用的浴室；更大問題是「不得安寧」，學姊跟我抱怨：「七早八早6點不到，清潔婦就把人從床上『攆』起來；房間住4位產婦，訪客不斷，晚上還要被喊起來餵兩次奶，害我睡眠不足，真是受夠了！」大眾或私人保險果然有差，「一分錢、一分貨」，沒話說。

第二次住院是「真生病」，大夫以腹腔鏡作膽結石移除手術，這時候，我發覺跟健保公司「撈本」，實在一點都不好玩，沒賺（除了生產例外）反而賠（健康）大了。如果有選擇餘地，寧可一輩子白白送他「買平安」的幸福錢。但生病這種事由不得自己，幾年後因為罹患腫瘤，多次進出醫院開刀，而且每下愈況，一回比一回嚴重，讓我忍不住對健保公司心生「抱歉」。

「屋漏偏逢連夜雨」，不久父親在台灣也動心臟大手術，隔著千山萬水，我心急如焚，開刀順利平安出院後，立刻與母親通越洋電話，交代她趕快為父親找一個好的療養院。「療養院？台灣哪有這個？！」母親嘆氣。

BKK、Barmer、AOK、TK……，這些都是德國主要的大眾健保公司。另外ALLIANZ安聯保險是舉世聞名跨國企業，也是德國最大的私人保險公司之一，「一卡在手，看病不愁」，持卡者可享受許多特別禮遇。

我要去「療養」！

說來好笑，在德國多年，我已習慣了醫療體系中附屬的「療養」部分，它屬於一整套流程作業，通常動完大手術的病人出院後，醫師便會開出證明，憑單可到風景優美的公、私立療養院調養身體（甚至國外的療養院也承認，如鄰近的奧地利、捷克等）。

療養院的帳單，由大眾或私人保險公司支付，理論是，療養有助早日康復，減低日後醫療費用，對病人和健保公司雙方都有好處。他們認為短期幾天效果不大，至少要住一個月以上，而且必須全程留院，安心休養，不能中途離開。這種愛護過頭的美意，反倒害鄰居胡柏特先生錯過獨生兒子的高中畢業典禮，因為當時他正在北海療養院養病呢。

有病要療養，連沒病也可以去。有一天，家裡的清潔婦跟我請假，說要出遠門「療養」3星期（沒病的期限短一點）。「反正保險公司付錢，每兩年可以申請一次，剛好免費度假。」「啊！有這種事？」我有點驚訝。

「以前孩子小，可以參加『母子母女療養營』，現在孩子長大了，我就自己去！」清潔婦好心提醒我，「別讓妳的權利睡著了！樓下失業的那家人也每兩年去一次呢。」

話是沒錯，但，「沒病幹嘛療養？」我覺得奇怪。

「防範未然呀！等病了就來不及了！」清潔婦滔滔不絕發表高見：「家庭主婦每天應付家務、老公、孩子，壓力也很大，偶爾放鬆是必要又划算的，這樣心理才可以保持平衡。否則哪天要是承受不了，瘋了或是憂鬱，要送精神病院，豈不是小錢不花花大錢？所以健保公司是很聰明的。」

看她一副理所當然的模樣，似是而非的理論讓我目瞪口呆，不知該如何回應，只能說，德國人真是被社會福利「寵壞」了的族群。

德國醫生因不滿低薪、工作時間長，走上街頭示威抗議。

天文赤字隱憂

此事其來有自，德國是全世界最早實施健保的國家，從19世紀末，「鐵血宰相」俾斯麥便為德國制定全民健保制度，享受社會福利的觀念在人民心中根深柢固。百餘年來歷史悠久、經驗豐富，台灣民眾應該可以向老大哥學習。另一方面，制度愈老，包袱當然也就愈重。

鑽研德國健康保險法多年的專家許淑霞表示，德國健保弊病不少，為了維持下去，必須隨時調整。基本上私人健保以營利為目的，一定要賺錢，但因投保人數少，規模小，可以靈活運用策略。反觀大眾健保卻是龐大無比的機器，牽一髮而動全身，不能大刀闊斧劈下去，只能慢慢的，一點一點改。

目前為止，大眾健保採取的多半是消極的防堵政策，「哪裡漏，堵哪裡」。但正本清源之道，還是須教育投保者改變心態，把上醫院視為萬不得已，而不是有事沒事去光顧「撈本」。

他山之石可以攻錯，看德國健保的缺點，可以省去冤枉路。無論如何，在德國，醫療保險已被視同社會福利，就算年年虧本，平衡開支永遠遙遙無期，也不可能關門大吉，只好儘量節流，期盼天文赤字能有自動「消腫」的一天了。