月月好讀—《中醫到底行不行?》

醫療烏托邦

理想與現實的差距

俗話說「人類是經濟的動物」，我們經常可以在新聞媒體上看到某個店家宣布發放免費餐飲，不論食物美味與否，立刻引來大排長龍的人潮。等到餐點發放完畢，一切回歸到市場機制，將本求利之下，店家還能不能順利經營，就只能各憑本事了。再好比說，為了讓生態環境永續經營，我們都希望能夠使用乾淨的能源，可是如果乾淨無污染的能源取得成本過於高昂，迫於現實也只好放棄。

有一次，新陳代謝科黃峻偉醫師私下和我聊到一件事。他說：「曾經有學界大老發現我的遠距離血糖監測成效很好，建議我去申請專案研究計畫，肯定能夠寫出重要的學術論文，得到很高的積分。」我當時婉拒的原因是，「如果我拿公家的錢來做研究，對病患而言畢竟是免費的服務，哪怕只有些微的成效，病患的滿意度一定很高，研究報告當然會很好看。一旦計畫終止之後，你要這些病患花自己的錢繼續採用遠距醫療來控制血糖，多數的人肯定不願意接受。既然如此，我寧願一開始辛苦一點，至少必須證明遠距醫療可以在商業模式下運作，做出來的成果才有意義。」

台灣的醫學教育有個很特殊的現象。學生時代，我們習慣將生命與健康視為最高貴的價值，學校從來不教任何有關經濟學的概念。等到學生畢業之後步入臨床，開始接受現實的洗禮，處處受限之下，才發現到理想與現實之間的差距。以下我要說的，是一個憑藉熱情、不計成本，宛如烏托邦的醫療案例。

這件事發生在好幾年前，禾馨婦幼診所在當時還沒有專職的新陳代謝科醫師。我所遇到的個案是一位三十三歲的孕婦，在孕前就有糖尿病病史。由於她的血糖數值控制不良，雖然每天施打兩支胰島素，糖化血色素（HbA1c）仍舊高達百分之十。不同於一般妊娠糖尿病的案例，林冠宏醫師在產檢時發現她的胎兒成長進度明顯落後，孕婦同時合併妊娠蕁麻疹與水腫症狀。於是我們在她懷孕十六週時，幫她安排了中西醫聯合會診。

從生理病理學的角度來看，女性在懷孕時期，身體對於碳水化合物的代謝之所以產生變化，主要的原因是孕期體內胰島素分解酵素的活性增加，再加上血中胎盤泌乳素（human placental lactogen，簡稱HPL）的分泌增加，腎上腺皮質素（cortisol）、糖原質分解因子（glucagon）隨之增加，因而產生了顯著的胰島素拮抗作用，使得人體對於胰島素的需求量增大。妊娠糖尿病可能會造成的合併症包括羊水過多、酮酸中毒、難產、妊娠高血壓、水腫、急性腎盂腎炎等等，早產的機率也會提高許多。

當天會診完之後，我開了以下這張處方，共計二十帖中藥，請孕婦一天服藥一帖，連續服藥二十天。

很幸運地，孕婦開始服藥一週之後，血糖數值始終非常穩定，即使吃完一大碗飯，飯後血糖仍然維持在130 mg/dl左右。二十天的中藥服用完畢，孕婦詢問是否還需要回診或是繼續服藥？經過思考之後，我請孕婦暫且不要回診，我們可以再觀察看看。果然，停用中藥之後，孕婦的血糖又開始緩慢攀升，但還在可以控制的範圍，就這樣一路撐到生產。

這個案例特別的地方在哪裡？

面對妊娠糖尿病，如果一天打兩支胰島素還壓不下來，增加胰島素的劑量確實是個好辦法。要這樣打，當然是可以。問題是，誰都不敢在沒有監控的情況下開大劑量的胰島素讓孕婦拿回家自己施打，畢竟，你不知道她什麼時候會突然發生低血糖休克。為了避免孕婦酮酸中毒或併發其他風險，通常的做法是將個案收進來住院治療。

所謂「醫者父母心」，我們當然會思考，除了要求孕婦住院臥床直到生產，難道沒有其他的辦法可以幫助她嗎？有沒有機會除了可以控制孕婦血糖之外，又能解決胎兒發育遲緩的問題，同時兼顧蕁麻疹、水腫等孕期不適的症狀呢？為了通盤考量整體的狀況，我安排了中西醫聯合會診。然而，理想雖然美好，執行上卻是困難重重，其中的問題出在哪裡呢？

醫療經濟學的困境

根據經濟學原理「天下沒有白吃的午餐」，首先，我們分析一下醫院方面的成本。中西醫特約門診的掛號費為兩千元。院方拿一千，我和林醫師各分五百元。站在院方的角度，禾馨民權婦幼診所七樓櫃台配置了四位護理師，假設一位護理師的時薪三百元，顯然對院方而言，收一千塊錢完全是入不敷出的情況。既不足以負擔人事成本，更遑論門診空間的租金、使用成本，以及稅金支出。

對我而言，坐計程車去內湖，單趟車程約半小時，來回總共耗費一個小時，車費將近六百元。門診當天，我提早一小時抵達內湖，先和林醫師討論個案的病情，推演整個狀況。等孕婦過來，我們又看了四十分鐘，加上交通時間，我總共花掉三小時。五百塊錢的診療費，連車錢都不夠支付，當然也沒有獲利可言。

對林醫師而言，婦產科醫師例行性的產檢，平均一位孕婦看診五分鐘，健保署的給付雖然不高，但也足以維持生活開銷。如果不是基於對病患的關懷、對中醫的信心與熱愛，天底下沒有任何醫師會為了五百塊錢去找個中醫師開一小時的討論會，然後再花四十分鐘共同會診這位孕婦。

對於個案而言，這筆醫療費用更是沉重的負擔。病患先是花兩千元掛號，看完診又拿了二十天的中藥，一帖藥三百五十元，二十帖中藥合計七千元。試想一下，當你的親朋好友告訴你，他去哪裡看醫生，拿了二十天的藥，總共花了九千塊錢。請問你聽了之後會怎麼想？難道不會有人懷疑醫院在訛詐病患嗎？事實上，如果大家對中藥市場稍有了解，清楚「梧州蛤蚧」的行情，就會發現這張處方含代煎中藥、快遞運送，一帖藥收費三百五十元絲毫沒有利潤可言。可以想見，如果拿著這張處方自行找藥房購藥，花費肯定更加高昂。

妊娠糖尿病若是接受住院治療，健保有給付醫療費用。而自費看診畢竟所費不貲，孕婦願意接受中醫治療，唯一的好處是可以省去住院的不便，也不需要因為請假住院而影響工作。對我而言，會診這個案例不只是賠上時間，我真正擔心的是，萬一治療無效，林醫師今後恐怕不會再找我合作了。整體而言，最大的風險，其實是禾馨診所與林醫師共同承擔。高昂的自費醫療萬一效果不彰，院方與林醫師又該怎麼面對病患的質疑與批評？長久以來，中西醫整合醫療之所以如此困難，原因就是在此。

好幾次，我帶著羞赧的心情對蘇怡寧醫師說：「蘇醫師，謝謝你們對中醫的支持與信任。如果沒有你們的背書，許多傳統中醫的治療方式幾乎沒有機會被嘗試。但我真的對您感到很抱歉，您邀我來禾馨幫忙，即使已經收了那麼高昂的費用，我卻沒有幫醫院賺到錢。」蘇醫師總是笑著和我說：「唉，我們都相處那麼久了，你也知道，我們從來就不把賺錢擺在前面，我們是做氣質的，只要能讓病患得到最佳的醫療照護，賠錢都是小事。」實情確實是如此。這幾年來我們進行了許多中西醫整合醫療，真的是靠著病患的信任，加上蘇醫師、林醫師，以及其他許多醫師的幫忙，我們才能擺脫經濟學上的困境，實踐醫療烏托邦的夢想。