我的戰場在產房： 無國界醫生在阿富汗、伊拉克迎接新生命的熱血救援記事

小鮮肉的逆襲

在KMH一般生產的孕婦，是由助產士接生。但生產過程中出現產程遲滯，或胎兒狀況不穩的時候，就會呼叫婦產科醫師處理。婦產科醫師評估若發現產婦骨盆過窄或胎兒太大生不出來，會安排剖腹生產。但是如果胎頭已經下降到陰道口，只差臨門一腳，為了盡量避免剖腹生產對孕婦未來可能產生的傷害，醫生就會以真空吸引器輔助生產。

想像一下：如果洗澡用的橡膠黃色小鴨鴨不小心掉進馬桶堵住了，一般人會用有著黑色橡皮頭的通馬桶工具對著出口，用力抽真空，把黃色小鴨吸出來。真空吸引器利用類似的原理，將鐵製吸引杯安在寶寶的頭頂，一端連接塑膠管抽真空，讓鐵杯牢牢吸附在寶寶頭頂，同時醫師向下使力牽引，幫助胎兒娩出。

這天有一位初產婦生到一半頭下不來，產婦在用力一個多小時後氣力已經耗盡，此時胎兒也累了，出現胎心減緩的缺氧現象，需要盡快生產。所以我們決定要用真空吸引幫忙，但胎頭卡得很緊下不來，拉了好久才分娩成功。出生後寶寶因為在產道卡太久，發青癱軟，沒有呼吸。助產士趕快供氧急救，並且呼叫小兒科醫師來幫忙。此時產房一片緊張肅穆，只有血氧機偵測寶寶的心跳嗶嗶聲，越來越慢，越來越慢……

還好小兒科醫師及時趕到，經過給氧和摩擦刺激，寶寶突然發出小貓叫般的微弱哭聲，小小的胸膛開始起伏，神經緊繃的醫護人員們都鬆了一口氣，露出微笑，憂心忡忡的媽媽聽到寶寶哭聲也喜極而泣。

等到狀況穩定，寶寶的皮膚漸漸從缺氧的藍灰色轉成漂亮的粉紅色，小手小腳從疲軟到充滿生氣的揮舞，甚至睜開眼睛，想要好好看看這個世界。哇！讓人不禁從心裡發出讚嘆，這個寶寶有著一雙好大的眼睛，深藍的眼眸，潔白的皮膚，粉紅的小嘴，真是像天使一般的漂亮。大眼睛寶寶嘴角上揚笑了一下，害得婆婆媽媽們心都融化了，徹底臣服在超級小鮮肉的魅力旋風之下！

正當助產士們圍觀這個漂亮寶貝的時候，他……突然尿尿了！童子尿以完美的拋物線越過空中，噴灑在完全沒有防備的粉絲團身上。

揪心的故事和暖心的故事

看電視或小說，主人公的人生波瀾壯闊，最後前因後果兜起來，成為一個完整的故事。但我覺得真實人生卻是由許許多多的小故事、小插曲連綴而成，雖然零零碎碎，但都像玻璃碎片一樣，在太陽下閃著五彩的光芒。

這天受到我上司PMR（Project Medical Referent）的無線電召喚，告訴我阿富汗衛生當局一行人今天會來醫院參觀，希望我能等在醫院裡不要離開，如果大人物有任何醫療相關的問題我可以陪同回答。今天病人比較少，我坐在醫院走廊上，百無聊賴地看著清潔人員忙進忙出，等長官蒞臨視察。

忽然看到一個我曾治療過的病患，胖胖的中年婦女，有氣喘和糖尿病，兩週前因為胎死腹中前來引產，因為引產藥物有可能會使氣管平滑肌收縮，病人又有氣喘沒控制，當時天氣很冷，所以特別讓我擔心，格外多多探視這個病患，直到她順利生產；病人生完產後我去病房看她，她看到我高興地伸出手來，我以為她只是要和我握握手，沒想到她一抓到我的手，猛一下把我拉進她的懷抱中，給了我一個大大的擁抱，嘴裡喃喃念著阿拉保佑之類的話語，讓我印象特別深刻。

今天她卻站在走廊中淚眼婆娑，周圍站著一圈安慰她的護理師和助產士。

「這個病人怎麼了？人不舒服嗎？」

「她的兒子昨天被人槍殺了！她悲痛過度後覺得肚子不舒服，所以想來找醫師做超音波看看！」

我的天！這次換我把她拉在懷裡，好好給她一個擁抱，雖然我們語言不通，但在這個當下，說什麼也沒用，只有緊緊的擁抱，能夠稍稍地釋放這位母親的悲傷吧？

記得我以前在診所也曾經診治過一位陰道大量出血的患者，她告訴我她就是因為獨子車禍，送到加護病房，知道消息後她就血崩了。出生前胎兒臍帶與母體子宮緊密連結，兒女遭逢不測，子宮可能最能感應到母親的悲痛吧？

檢查好送走上個病患後，我還沉浸在悲傷的氣氛中，卻看到一個助產士牽著一個好可愛的小女孩走過，翹翹的睫毛、捲捲的頭髮，躲在母親身後睜著大眼好奇地看著我。

打完招呼，女孩和母親離開後，旁邊的助產士督導告訴我，這個小女孩出生後，被親生母親遺棄在病房的角落（這裡女孩不受歡迎，有些婦女生了女孩會丟在醫院不管）。後來被MSF送到收養棄嬰的NGO組織，而這位年長只有一個兒子的助產士，卻念念不忘這個她所接生的女嬰，所以積極與NGO組織聯絡，克服重重困難，透過手續領養了這個經由她的手，接引來到世間的可愛女孩。因為這位助產士的愛，讓這個女嬰從一個母親（生母）的子宮，直接落入另一個母親（養母）的懷裡，健康成長，現在已經是一個小美女了。

世界各處有許許多多的可愛孩子，因為種種不得已的原因，被原生父母放棄。心懷大愛的人們收養了這些棄嬰，讓他們有個溫暖的家。這些孩子被養父母視如己出，呵護寵愛。雖然出生就被拋棄，但卻換得更愛他們的父母和更多喜歡他們的叔叔阿姨們，是否算是因禍得福呢？

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 狠心說NO，有時才是真正的慈悲

這天從外面來了一個產婦懷孕約八個月，這是她的第五胎，但前面四胎只有一個活產的寶寶。

她的血型是Rh陰性，可能是因為與寶寶血型不合，母體產生的抗體，對抗胎兒導致胎死腹中。美國婦產科學會建議這種產婦，最好在懷孕二十八週和生產後七十二小時之內各打一支免疫球蛋白RhoGAM®，預防抗體產生。

阿富汗人種複雜，組成包括塔吉克人、哈札拉人、烏茲別克人等等，血型較偏向歐亞體系，所以Rh陰性的人比例不少（百分之八至十五，臺灣人只有百分之○．三），如果Rh陰性的女性嫁給Rh陽性的男性，懷孕的寶寶就會有很高的機率是Rh陽性（因為Rh陽性為顯性遺傳），產婦會產生抗體對抗寶寶，造成重複性流產或胎死腹中。

預防抗體產生的方式，就是施打免疫球蛋白RhoGAM®，讓這些人造的抗體與胎兒的抗原結合，避免刺激母親產生抗體，攻擊下一胎的寶寶。但是RhoGAM®這個藥不便宜，一針要四十歐元左右，在這裡更顯得昂貴，所以MSF只提供給在本院生產的產婦施打，若是外院生產的寶寶就沒有這個福利了。

無奈的拒絕這個媽媽的懇求，請她自費在其他醫院施打，看著她失望落寞離開的背影，我的心裡酸酸的，不知道她是否有錢能到當地醫院或私人診所施打？還是因為沒錢施打，又生下死胎？然而，如果破例為她施打，社區中口耳相傳，許多其他Rh陰性的產婦都會蜂擁而至，排擠到本院生產後需要施打的病患。

這樣的難題，在人道救援的工作中常常發生。

在MSF待產的孕婦，不能輕易地進行剖腹產，原因是日後再度生產時，產婦可能會因戰爭或交通不便而無法到醫院生產，到時候先前剖腹產留下的子宮傷口，就可能會導致子宮破裂、產後出血等風險；另外，重複非必要的剖腹產，也會消耗當地有限的醫療資源，排擠掉真正有需要手術救命病患。

在臺灣以及許多先進國家，不建議愛滋媽媽餵哺母乳，怕會傳染給新生兒。但在非洲許多國家的愛滋病計畫中，卻教導愛滋媽媽餵哺母乳，因為根據WHO的研究，在落後地區的愛滋媽媽，如果不讓她們餵母奶，只由人道救援組織供給配方奶粉，由於當地用來泡配方奶的水源汙染有細菌，會導致嚴重的嬰兒腹瀉，腹瀉死亡的機率反而遠比感染愛滋死亡要來得高；而且萬一有戰亂，配方奶斷了補給，媽媽又退奶沒有母奶，寶寶會因為營養不良而提高死亡率。因此MSF在這些區域還是鼓勵接受治療中，病毒獲得抑制的愛滋媽媽餵哺母乳，一般不提供嬰兒奶粉。

所以就算是慈善事業，也要有所取捨，才能幫助到真正有需要的人。

MSF的志願工作者都知道，用在病患身上的一針一線，都是全世界許許多多善心人士的捐款，但是需要幫助的人有那麼多，如何將有限的資源，用在最需要的地方，是非常重要的課題。狠心的對非必要的醫療需求說「NO」，對真正需要幫助的人伸出援手，這才是真正的慈悲！

查房猜一猜

摩蘇爾在ISIS戰爭前是有著兩百萬人口的大城市，但因戰爭慘烈，所以平民在戰爭時死的死逃的逃，只剩下一半約一百萬的人口。隨著戰爭結束，人口回流重建家園，二○一九年我前往服務的時候約有一百六十萬人。

我所服務納布盧斯醫院是由OCG（Operational Center of Geneva）經營設置的醫院，由於回流的人口增產報國，生產人次不斷攀升，產房不堪負荷，一年前向OCB請求支援。OCB在離我們醫院十分鐘車程、更貧窮的區域設置了一個助產所BEmONC，專門接生一般自然生的產婦，但是如果有高危險的患者，還是會轉介到納布盧斯醫院來治療。

這天就接到OCB轉來第一個有挑戰性的患者。患者頭一胎雙胞胎懷孕，從六月開始就發現有高血壓在吃藥控制血壓，到達OCB經營的助產所時有宮縮，血壓雖然有吃藥但仍高達160/100mmHg，診斷為重度子癇前症，所以轉來我們醫院生產。

病患到達後做超音波，發現兩個寶寶都胎位正常，子宮頸開三公分，本來準備開始引產，但是抽血報告出來，她的血小板只有兩萬五！（正常人約二十到四十萬，血小板低於十萬，如果受傷或開刀有可能出血不止，小於五萬甚至有可能自發性內出血！）所以我們打算先輸血小板，等血小板高於五萬再開始引產。

病人中午到，但到下午四點巡房，怎麼病人還坐在那裡什麼也沒做？原本以為助產士太忙忘了執行醫囑，有點不高興，但還是耐住性子詢問，助產士用阿拉伯語嘰嘰咕咕說了一堆，叫翻譯來慢慢溝通，才知道這種特殊血品這裡沒有，要到城市另一端的血庫拿，需要三小時的車程才能送到，所以才什麼都沒做。還好在傍晚時血小板終於來了，輸注完成開始引產，病患也順利在凌晨兩點生下兩個健康寶寶，不需要剖腹，也沒有產後出血，血壓也在產後慢慢恢復正常。

在異國執行醫療業務，因為語言不通（雖然外派人員間可以英文溝通，但本國員工英文通常不靈光，雖然有翻譯，但翻譯也無法時時跟著），連搞清楚哪床是哪個病人都要透過翻譯問半天（病人會自己偷偷換床位，但床頭的病歷還是別人的，加上名字又是阿拉伯文，查房都在玩猜猜妳哪位遊戲），令人相當挫折。許多做法也和在臺灣執業不同，需要耐心溝通，並配合當地風俗民情，修正原本做事的方法，才能順利執行醫療業務，圓融的解決問題。

人道救援工作，要解決的永遠不只是醫療的問題而已！

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一個結紮手術，可能改變一生

家庭計畫在MSF的醫院中是非常重要的工作之一。如果沒有適當的節育，許多婦女被迫密集的生育，年紀太輕或高齡生產，都會對母親身體造成傷害。眾多的孩子沒辦法受到妥善的照顧，同時使得許多貧窮家庭的經濟狀況更加惡化。

幫產後的病人裝子宮內避孕器，或皮下植入黃體素，可以讓還想生育的婦女身心喘息恢復後，再生下一胎。至於已經生了足夠的小孩，或母體有疾病真的不能再生的婦女，結紮絕育也是考量的方式一。

如果剖腹生產三胎以上，會詢問病患是否在剖腹生產的時候順便結紮，以免在生下一胎時增加子宮破裂的危險。至於陰道自然產後的迷你開腹結紮，是趁產後三天之內，子宮還沒有縮回骨盆腔的時候，在肚臍底下開一個三公分左右的小傷口，就可以把輸卵管紮起來，傷口小恢復快，病患手術第二天就可以出院。對有經驗的婦產科醫師來說，是一個花不到半小時就可以完成的小手術。

但在納布盧斯醫院中只有一間手術房，為了怕結紮手術排擠到常規和緊急的剖腹生產，MSF上級一直沒有核准我們為病患進行產後結紮手術。

門診有許多貧窮的孕婦向我們求助。因為在外面的醫院都告訴她們，如果想結紮，就要剖腹產才能順便做，不能單做結紮，又傷身又要自費花大錢。而納布盧斯醫院雖然設備和能力上都能執行產後迷你開腹結紮，但上級不允許，醫師也只能狠心向病患說抱歉。

前面幾任的婦產科醫師和助產士督導都向上級建議，希望核准執行相關手術，都不幸叩關失敗。但是前幾天剛好有MSF高層來本院參訪，和醫療人員會談時，我大膽地又丟出這個議題，不知是運氣好還是解釋的方式有打動長官，竟然核准了！回到產房告訴大家這個好消息，大家都開心到不敢相信！

這天剛好有一個已經生了八胎的產婦，剛生產完，本來愁眉苦臉的要離院。一知道現在產房可以執行結紮手術，馬上舉手報名。解釋完整個手術流程後，她開心地從床上跳起來擁抱親吻我，對醫師來說，只是一個小小的手術，但是對這個貧窮的婦女來說，每次先生求歡的時候不用擔心懷孕，月經遲到不用疑神疑鬼，不用再挺著肚子，擔心這個孩子生出來如何把他養大，解除她非自願懷孕的夢靨，一個小手術卻能改變一個女性的一生！

戰場邊的心理師

C是負責Mental Health的專業心理諮詢師，業務非常的繁重，包括受性侵或家暴婦女諮商，死亡病兒父母的心理支持，戰火中受創民眾的創傷安撫，還有醫院工作人員和外派人員因過勞、壓力、恐懼所造成的心理危機的諮商，項目多且雜，工作忙碌。

醫師只能將殘破的軀體修復，受傷的心靈需要更多的撫慰。C是個走到哪兒都笑口常開的甜姐兒，說著帶有濃濃義大利口音的英文，她和她所訓練的伊拉克的心理諮商師們，每天忙碌地穿梭在醫院中，撫慰著心靈受創的病患和她們的家人。

她們工作的範圍，包括了兒科急重症病房，許許多多有著嚴重先天性異常或因疾病或早產身體孱弱的孩子，他們的父母千里迢迢地把孩子送到納布盧斯醫院，看著孩子經歷許許多多痛苦的治療，有些最後仍然被阿拉召喚死亡，這種椎心的喪子之痛，無藥可醫，只有心理師的諮詢可以稍稍緩解家屬的痛苦。

有的時候心理師陪伴家屬和病兒走過漫長的治療之路，臨終的時候，家屬嚎啕大哭，心理師也在一旁陪著掉淚，讓人鼻酸。

但是心理師除了傾聽人們悲慘的遭遇外，也有開心的工作。今天早上C問我，要不要參觀她們為早產兒和母親設立的嬰兒按摩課程？科學研究發現，增加早產兒皮膚的撫觸刺激，可以提升早產兒的抵抗力，增加吸吮反射，讓早產兒能吃得好，體重增加得快。因此新設計了這個課程，希望婦產科醫師也可以協助推廣。

下午忙完產房的工作，依約來到小兒科病房，病房地上鋪著厚厚的地毯，暖氣也開得特別強，兒科病房的媽媽們帶著只穿尿布的小貝比坐在地上圍成一圈，在C的示範下，用嬰兒油抹在寶寶的身上，慢慢按摩小肚肚、四肢、圓圓的頭顱。小朋友好像也很喜歡和媽媽有這樣的互動，發出咿咿呀呀的聲音，享受著親密的肢體接觸。

偶而有寶寶肚子餓不耐煩，媽媽就撩起長袍，將寶寶貼近胸膛，一面搖著一面哺乳。伊拉克媽咪輕聲聊天，嬰兒呀呀呢喃，配上C好像歌唱旋律般的義式英文，讓我忘了醫院外面烽火連天，緊張危險，今天的兒科病房，彷彿媽咪的平行時空，寧靜祥和，溫暖如天堂。

盼望演習不成真

在來伊拉克服務的簡報中，就曾介紹納布盧斯醫院本為創傷醫院，如果有戰爭或恐怖攻擊發生，大量傷患出現，產房人員也是要幫忙救援受傷的民眾。

為了因應突發緊急狀況，醫院會在無預警告知的狀況下發布警報，要大家演練。而且在演習時，希望外派人員擔任觀察員的角色，不要參與。因為一旦戰爭衝突發生，MSF為了避免捲入爭端，或外國工作人員被挾持作為人質，成為談判籌碼或國際事件，會先撤離外派人員到安全處暫避風頭（Hibernation），用電話或其他通訊設備遙控本國醫護人員救護傷患（Shadow Hospital），所以要訓練本國員工自立自強，獨立作業。

今天一早醫療主管神秘兮兮地跑到產房，把外派人員叫到一旁，小聲告訴我們：半小時後，即將有大量傷患演習開始。

過了一陣子警報聲大作，產房只留下必須的人員，其他全部到急診室前的空地幫忙，看到有人扮做傷患，陸陸續續被輪椅推進來，先登記後檢傷分類為黑、紅、黃、綠四類：黑色是已經停止呼吸，或傷重無力可回天的病患，僅給予消極治療或不治療。可走動無大礙的患者為綠色，可以等數小時後有空再處理。紅色為情況危急須緊急救治搶命的病患。其他為黃色。檢傷站的醫護人員評估後，在傷患身上貼著四種顏色的圓形貼紙，再分別送到各區域進行治療。

有一個平常關閉的庫房也敞開大門，原來裡面囤積有大量醫療物資供應特殊狀況使用。醫院所有的人員都認真執行任務，演習歷時一小時結束，雖然有點混亂，但已經有大致的運作流程。

聽說今年狀況還好，去年演習的時候，有兩、三個員工，因為聯想起以前ISIS戰爭的慘痛回憶，有的當場昏倒，有的恐慌症發作，換氣過度。

記得我和產房助產士閒來聊天，問起ISIS戰爭時的情況，她們有的告訴我和家人躲在地下室，聽著頭上密集的爆炸槍砲聲，明明冰箱就在一樓幾公尺外，也不敢探頭取食充飢，只能喝破掉水管漏出來的水解渴，整整五天五夜。有的告訴我和朋友走在路上，突然槍砲聲大作，拔足狂奔逃命，回頭發現剛剛才一起說笑的朋友，已經倒在血泊之中。

在回憶的過程中，她們的眼底有著深不可測的恐懼，全身僵硬，彷彿死亡的陰影又籠罩下來，讓人無法呼吸動彈。當我不死心的追問戰爭細節，有些人會顧左右而言他，不願再提起傷心的往事。有的說到一半，一邊搖頭揮手，一邊哽咽著再也接不下去。

戰爭的恐怖，對身心的戕害，親身經歷的人們最是刻骨銘心。希望演習只是演習，摩蘇爾永遠不要再經歷戰爭的洗禮了。